Панические расстройства

 

Паническое расстройство - крайне распространенное, склонное к хронизации заболевание, манифестирующее в молодом, социально активном возрасте. Распространенность его по данным эпидемиологических исследований составляет 1,9-3,6% [1]. В 2-3 раза чаще оно наблюдается у женщин.

Основным проявлением панического расстройства (ПР) являются повторяющиеся пароксизмы тревоги (панические атаки). Паническая атака (ПА) представляет собой необъяснимый, мучительный для больного приступ страха или тревоги в сочетании с различными вегетативными (соматическими,физическими) симптомами. В отечественной литературе долгое время использовался термин вегетативный, симпатоадреналовый, гипоталамические или диэнцефальные кризы, отражающие представления о первичности дисфункции нервной вегетативной системы. Подобное состояние описывались Фрейдом в рамках «невроза тревоги» или «невроза беспокойства». Понятие «паника» было предложено вначале как разновидность тревоги. По определение Marks`a«Паника- это внезапно возникающая волна ужаса», т.е. паника- это тревога, характеризующаяся внезапным началом и высокой интенсивностью. Слово «паника» берет свое происхождение от имени древнегреческого бога Пана. Появление Пана вызывало такой ужас, что человек опрометью бросался бежать, не разбирая дороги - что и приводило к его гибели. Термин "паническая атака" имеет мировое признание и введен в Международную классификацию болезней (МКБ-10).

Как диагностировать паническую атаку?

Диагностика панической атаки основывается на достаточно строгих критериях. Паническая атака характеризуется пароксизмальным страхом (часто сопровождающимся чувством неминуемой гибели) или тревогой и/или ощущением внутреннего напряжения в сочетании с 4 или более из списка паникоассоциированных симптомов.

Список паникоассоциированных симптомов:

1. Пульсация, сильное сердцебиение, учащенный пульс.

2. Потливость.

3. Озноб, тремор, ощущение внутренней дрожи.

4. Ощущение нехватки воздуха, одышка.

6. Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.

7. Тошнота или абдоминальный дискомфорт.

8. Ощущение головокружения, неустойчивость, легкость в голове или предобморочное состояние.

9. Ощущение дереализации, деперсонализации.

10. Страх сойти с ума или совершить неконтролируемый поступок.

11. Страх смерти.

12. Ощущение онемения или покалывания (парестезии) в конечностях.

13. Ощущение прохождения по телу волн жара или холода.

Интенсивность основного критерия панической атаки - пароксизмальной тревоги может варьировать в широких пределах: от выраженного аффекта паники до ощущения внутреннего напряжения. В последнем случае, когда на первый план выступает вегетативная составляющая, говорят о "нестраховой" ПА или о " панике без паники". Атаки, обедненные эмоциональными проявлениями, чаще встречаются в терапевтической и неврологической практике . Также по мере развития заболевания уровень страха в атаках снижается.

Наличие в атаке не менее 4 симптомов из списка не является абсолютно жестким критерием. Как правило, у пациентов наряду с "развернутыми" атаками наблюдаются частые приступы, ограничивающиеся 2-3 симптомами ("малые" ПА). Помимо представленных в списке симптомов в атаку могут включаться другие, чаще всего конверсионные (ощущение кома в горле; нарушение походки; нарушение зрения или слуха; судороги в руках или ногах, псевдопарезы и т.д.). Важно, что в отличие от многих пароксизмальных состояний для панической атаки не характерен продромальный период (аура). Паникоассоциированные симптомы развиваются внезапно и достигают своего пика в течение 10 минут. Послеприступный период характеризуется общей слабостью, разбитостью. Некоторая часть пациентов отчитывается об ощущении "облегчения" после завершения приступа.

Длительность атаки - также важный диагностический критерий. Кратковременность пароксизма свидетельствует против диагноза ПА. Длительность ПА исчисляется минутами (в среднем 15-30 минут) хотя некоторые пациенты отчитываются о более длительных приступах. Существует прямая зависимость между представленностью атипичных симптомов в приступе и его длительностью.

Оценка провоцирующих атаку факторов также может помочь в диагностике. Большинство пациентов говорят о спонтанности (неспровоцированности) атак. Однако активный расспрос пациента позволяет выявить наряду со спонтанными атаками и ситуационные приступы, возникающие в потенциально "угрожаемых" ситуациях. Такими ситуациями могут быть пользование транспортом, пребывание в толпе или замкнутом пространстве, необходимость покинуть собственное жилище и т.д. ПА возникают преимущественно в состоянии бодрствования (в дневное или вечернее время). Однако у некоторых больных, помимо дневных атак, наблюдаются и ночные, возникающие из сна. Крайне редко пациенты имеют только ПА сна.

Паническое расстройство имеет особый стереотип становления и развития симптоматики. Первые атаки оставляют неизгладимый след в памяти больного, что ведет к появлению синдрома тревоги "ожидания" приступа, который в свою очередь закрепляет повторяемость атак. Повторение атак в сходных ситуациях (транспорт, пребывание в толпе и т.д.) способствует формированию ограничительного поведения, т.е. избегания потенциально опасных для развития ПА мест и ситуаций. Тревога по поводу возможного развития атаки в определенном месте (ситуации) и избегание данного места (ситуации) определяется термином "агорафобия". Нарастание агорафобической симптоматики приводит к социальной дезадаптации пациента. Из-за страха пациенты могут быть не в состоянии покинуть дом или оставаться в одиночестве. Наличие агорафобии при ПР указывает на большую  тяжесть заболевания, худший прогноз и требует особой терапевтической тактики.

Многое зависит от оценки пациентом первой панической атаки. Чем более катастрофически она оценивается пациентом (инфаркт миокарда, удушье, "мозговая" катастрофа и т.д.) тем тяжелее течет заболевание и быстрее присоединяются коморбидные состояния, особенно агорафобия. Еще более осложняется прогноз при подкреплении медицинскими работниками катастрофической оценки ПА пациентом.

Многие пациенты, впервые испытав ужасающие симптомы паники, прибегают к скорой медицинской помощи. Госпитализация такого пациента по "скорой" подкрепляет его катастрофическую оценку атаки и убеждает в "серьезности" его заболевания.

Трактовка пациентом панической атаки как проявления какого-либо соматического заболевания приводит к частым посещениям врача, консультациям у специалистов различного профиля, неоправданным диагностическим исследованиям и создает у пациента впечатление о сложности и уникальности его заболевания. Неверные представления пациента о сути заболевания ведут к появлению ипохондрических симптомов, способствующих утяжелению течения болезни.

Наконец, хронизации ПР способствуют неадекватные и несвоевременные лечебные мероприятия. Тревожные расстройства, в том числе паническое, диагностируются лишь у 50% пациентов с очевидными симптомами. Меньше чем 50% пациентов получают какое-либо лечение и меньше 30% - адекватную терапию. Несмотря на облигатность (обязательность)вегетативной дисфункции в приступе и часто маскированный характер эмоциональных расстройств, базовым методом лечения ПР является психофармакологическое. Использование так называемых вегетотропных препаратов (анаприлин, пирроксан, беллоид, белласпон) в сочетании с сосудисто-метаболической терапией (циннаризин, кавинтон, трентал, ноотропил, пирацетам, церебролизин) неэффективно, что в свою очередь подрывает веру в возможность излечения и способствует хронизации заболевания. Не все классы психотропных препаратов одинаково эффективны в отношении паники, некоторые могу наоборот усугубить ситуацию, спровоцировать обострение. Практика применения при ПР классических бензодиазепинов (диазепам. хлордиазепоксид), реже антидепрессантов (амитриптилин) и малых нейролептиков (эглонил, сонапакс. терален) либо комбинации этих групп препаратов не приводит к стойкому и выраженному эффекту [б]. Однако было бы некорректно связывать тяжесть и хронизацию панического расстройства только с диагностическими и терапевтическими ошибками, поскольку паническое расстройство имеет тенденцию к хронизации даже несмотря на адекватное лечение [7]. Тем не менее крайне важно своевременно и правильно диагностировать ПР и применять как можно более адекватную терапию.

Какие применяются терапевтические стратегии?

Выделяют несколько стратегий в лечении панического растройства: первая - купирование самой панической атаки; вторая - предупреждение (контроль) панической атаки и коморбидных панике синдромов (агорафобии, депрессии и т. д.).

Как купировать развившуюся паническую атаку?

Многие пацииенты эмпирическим путем находят набор препаратов, способных купировать приступ. В этот "джентльменский" набор, как правило, входят бетта-адренобло-каторы, корвалол, валокордин, седативные препараты. Пациенты постоянно носят лекарства при себе, отсутствие лекарств вызывает выраженную тревогу и служит провокатором приступа. Наиболее эффективными препаратами для купирования развившейся панической атаки являются бензодиазепины. из них более предпочтительны препараты быстрого действия: феназепам,альпрозалам. Используются среднетерапевические дозы. Однако частое (ежедневное) использование только этих препаратов ведет к развитию синдрома привыкания и в привычных дозировках они перестают действовать. В то же время нерегулярный прием бензодиазепинов ("прием по требованию") и связанный с ним феномен отдачи могут способствовать учащению ПА.

Какие препараты способны предупреждать развитие панической атаки?

Идеальное лекарство для контроля панической атаки должно отвечать следующим требованиям:

  • высокая антипаническая эффективность
  • влияние на коморбидные симптомы
  • благоприятный профиль переносимости
  • возможность сочетания с другими лекарствами
  • возможность использования в качестве поддерживающей терапии.

Используемые в настоящее время препараты, обладающие доказанной (в плацебо-контролируемых исследованиях) антипанической эффективностью, не отвечают в полной мере свойствам идеального медикамента.

Эффективные субстанции в лечении панической атаки следующие:

трициклические (тетрациклические) антидепрессанты неизбирательного действия, например:

- кломипрамин (анафранил)

- миансерин (леривон)

- мапротилин (лудиомил)

Высокопотенциальные бензодиазепины (ВПБ), например:

- феназепам

- клоназепам (антелепсин, ривотрил)

- альпрозалам (ксанакс)

Антидепрессанты избирательного действия (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИ-ОЗС), например:

- пароксетин (паксил,плизил,рексетин)

- флувоксамин (феварин)

- сертралин (золофт, стимулотон, торин, асентра, депрефолт, серлифт, серената )

- флуоксетин (прозак)

- цитолапрам (ципрамил, прам,опра)   

- эсциталопрам ( ципралекс)

Антидепрессанты химически не относящийся ни к одному классу антидепрессантов.

Для нас представляет интерес:

венлафаксин  (велафакс,эфевелон)

Трициклические антидепрессанты (ТАД) - первый класс лекарственных средств, у которого был обнаружен полноценный антипанический эффект. Эффективность ТАД на 25% превышает плацебо-эффект и составляет около 70%. Наиболее важным эффектом ТАД является их влияние на такие серьезные клинические компоненты ПР, как тревога ожидания, депрессивные симптомы. агорафобия. Крайне негативное свойство ТАД - отставленность во времени их антипанической эффективности. Первое улучшение обычно наступает спустя 2-3 недели от начала лечения, а полный терапевтический ответ может проявиться спустя 8-10 недель. Иногда в первые недели лечения наблюдается обострение заболевания (нарастает частота ПА, интенсивность вторичных психопатологических симптомов). Чаще всего ухудшение состояния в первые недели лечения возникает при использовании антидепрессантов с выраженным стимулирующим эффектом (имипрамин, флуоксетин и др.).

Задержка во времени улучшения крайне неприятна для пациентов, ищущих непосредственного облегчения своему страданию. Неоправданные ожидания могут повлечь отказ пациента от применения ТАД. В этот ответственный период лечения пациент особенно нуждается в психологической поддержке врача, а иногда и в применении препаратов-корректоров. Такими корректорами могут быть препараты бензодиазепинового ряда. Главная задача врача - не допустить отказ от применения ТАД на начальном этапе лечения. Отставленность антипанической эффективности - один из наиболее сильных аргументов против использования ТАД.

Спектр побочных эффектов ТАД включает сухость во рту, увеличение веса, кожную сыпь, запоры, а главное, кардиотоксический эффект (сердцебиение, ортостатическая гипотензия). Появление побочных эффектов у пациентов с ПР может стать серьезным препятствием к дальнейшему применению препарата. При возникновении побочных эффектов необходимо убедить пациента в возможности коррекции появившихся жалоб, используя для этих целей бета-блокаторы, бензодиазепины и т.д. Симптомы отмены также описаны для ТАД, но не являются большой проблемой для пациентов с паническим расстройством.

В настоящее время считается, что при решении вести пациента на антидепрессантах целесообразно отдавать предпочтение СИ 03 С. Эти препараты считаются наиболее безопасными, они лишены побочных эффектов, характерных для ТАД. Крайне редко при использовании СИОЗС возникают симптомы обострения начального периода лечения. Эти препараты можно применять в долговременных схемах лечения при длительной профилактируюшей терапии. Среди препаратов серотонинергического ряда наиболее широким спектром действия обладают препараты сбалансированного ряда (флуоксетин,пароксетин, сертралин). Они воздействуют на панику, агорафобию, конкурирующие депрессию и тревогу. Причем воздействие на тревогу не сопровождается седативным побочным эффектом.

Высокопотенциальные бензодиазепины (ВПБ), помимо контроля панической атаки, также проявляют высокую эффективность в отношении тревоги ожидания. Однако в купировании агорафобических расстройств эти препараты менее эффективны, чем ТАД и СИОЗС. Влияние на депрессивные расстройства у ВПБ также менее выражено. Бесспорным достоинством их является быстрое наступление эффекта. Контроль панической атаки достигается спустя несколько дней, в то время как антидепрессанты проявляют свою эффективность спустя несколько недель. Как правило, уже к концу первой недели лечения становится ясна целесообразность дальнейшего приема медикамента. Отсутствие у ВПБ характерного для ТАД ухудшения состояния на начальном этапе терапии - также одно из значительных преимуществ этого класса препаратов. Наиболее существенной проблемой в использовании ВПБ является развитие привыкания и зависимости, что делает невозможным длительное их применение.

Из приведенных данных очевидно, что наиболее приближены к уровню "идеального" антипанического лекарства антидепрессанты СИОЗС.

Следующим методом в лечении ПР, которое применяется в нашем центре- это метод транскраниальной микрополяризации головного мозга (ТКМП), метод позволяющий направленно изменять функциональное состояние различных звеньев ЦНС. Использование ТКМП позволяет достигать положительного результата в более короткие сроки и в некоторых случаях, при невозможности проведения фармакотерапии является единственным биологическим методом воздействия на субстрат тревоги.

Обязательным участием в лечебных мероприятиях при лечении ПР является специфическая психотерапия ПР.

Основным методом является когнитивно-поведенческий. Ключевыми элементами этой терапии  является разрушение катастрофических представлений, ассоциирующихся панической атакой, обучение релаксации, технике контроля дыхания, разбор фобических ситуаций, поведенческая психотерапия ведет к устранению избегательного поведения.

Нередко для определенной категории больных целесообразно использование суггестивных методов(классическийэриксоновский гипноз), что значительно усиливает эффект психотерапии ПР.

Следует отметить, что проведение изолированной психотерапии на начальных этапах лечения может быть бесполезным и даже в некотором смысле вредным, поскольку пациент под тяжестью своего состояния не может адекватно воспринять психотерапевтическое вмешательство, что может привести к утрате доверия со стороны пациента, усилению тревоги, срыв терапевтического процесса.

Наш психолог окажет Вам помощь!

zoofirma.ru

      Роль современной психотерапии невозможно переоценить, ведь она оказывает помощь миллионам людей! Она представляет собой действенную систему лечебных воздействий на любой организм.

Наряду с депрессиями, неврозами, и другими негативными состояниями, инновационные технологии востребованы и в широком смысле здоровыми людьми. Теми, кто хочет существенно повысить качество своей жизни, быть эффективным и счастливым.