Энурез

 

Расстройства мочеиспускания (недержание мочи) - это очень частое явление среди людей. Вот как это выглядит глазами статистика - 10°'о мирового населения страдает таким, на первый взгляд, незначительным недугом. За скупыми процентами скрываются миллионы людей, а именно 553 000 000 человек. Страдают все - и женщины, и мужчины. Естественно. это явление встречается и у детей - от 8 до 12%.

Необходимо отметить, что у детей до 1,5-2 лет расстройства мочеиспускания (а это - просто недержание мочи) - физиологическое явление, связанное с незрелостью соматовегетативной нервной регуляции. Навыки задержки мочи при наполнении мочевого пузыря у ребенка устанавливаются к 3-4 годам. Но если они к этому периоду не сформировались, и у ребенка наблюдается моченедержание (как днем. так и ночью), то следует искать заболевание, которое обуславливает развитие этой патологии.

Кроме того, в рамках расстройств мочеиспускания у детей следует выделить еще одну форму, которая практически не встречается у взрослых. Это так называемый энурез. Как известно, термин "энурез" - это древнегреческое слово, а переводится оно как " мочеиспускание ночью" (и хотя нередко приходится слышан, от врачей словосочетание "ночной энурез", добавление слова "ночной", как следует из определения, совсем излишне). Энурез очень распространен среди детей. Так. и дошкольном возрасте он составляет 10% (среди мальчиков - 12%, среди девочек - 7%) К началу школьного возраста энурез встречается у 4,.5% детей, а после 15 лет наблюдается редко - 0.5%.

Итак. что же такое недержание мочи  ''По определению Международного общества по борьбе с недержанием мочи - это"...объективно демонстрируемое состояние, при котором бесконтрольное мочеиспускание является социальной и гигиенической проблемой".

На кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики Нижегородской государственной медицинской академии разработана рабочая классификация недержания мочи у детей (Трошин В.М., 1997г.). В ней выделяется четыре группы патологических процессов, которые приводят к развитию недержания мочи:

I. Органические заболевания головного и спинного мозга (опухоли. травмы, инфекции, сосудистые катастрофы и др.).

II. Острые и хронические психические заболевания (психозы, умственная отсталость, шизофрения).

III. Днзонтогенетические явления в мочевыделительной и регуляторных системах головного и спинного мозга. В свою очередь. последние могут быть как в диспластических (преимущественно морфологических), так и в дизрегуляторных (преимущественно функциональных)вариантах.

IV. Энурез (невротический, неврозоподобный. эпилептический).

Любые варианты недержания мочи могут быть первичными и вторичными.

Первичное недержание мочи. Представляет собой задержку навыков становления и контролирования мочеиспускания. Здесь мы имеем дело либо с детьми с расстройствами нервно-психического развития (олигофрения глубокой степени выраженности), либо с дизонтогенетическими (в первую очередь, диспластическими) расстройствами мочеиспускательной системы. Иногда недержание мочи связано с дисплазией рег\'ляторны.х систем спинного (еще реже. головного) мозга. Этот вид недержания мочи нередко является клиническим симптомом различных дизрегуляций.

Вторичное (непроизвольное) недержание мочи. Различно по своему происхождению. Оно может быть вызвано в возрасте старше 3-4 лет психотравмируюшими факторами, душевными заболеваниями (шизофрения, эпилепсия, психозы). Нередко вторичное недержание мочи связано с прямой травмой урогенптальной области, а. порой, и с органическими процессами, разыгрывающимися в спинном (чаще) и головном (реже) мозге.

Рассмотрим механизмы регуляции мочеиспускания.

Постоянно вырабатывающаяся в почках моча по мочеточникам стекает в мочевой пузырь, где она до определенного момента накапливается, а затем периодически полностью выводится (в обычных условиях скорость наполнения мочевого пузыря составляет примерно 50 мл в час). Эта жизненно важная для человека функция контролируется иннервационными механизмами акта мочеиспускания.

Функция растяжения мочевого пузыря в период наполнения его мочой и его сокращение (при опорожнении) осуществляется за счет гладкой мышцы - детрузора (m. detrusor). Синергистом детрузора при опорожнении мочевого пузыря являются мышцы брюшного пресса и промежности. Выход из мочевого пузыря в мочеиспускательный канал закрывается двумя сфинктерами:

1) внутренним гладкомышечным (m. sphincter intemus);

2) наружным поперечно-полосатым (m. sphincter extemus).

Детрузор и сфинктеры функционируют реципрокно: при опорожнении мочевого пузыря сокращается детрузор и расслабляются сфинктеры; при замыкании пузыря соотношения обратные, т.е. расслабляется детрузор и сокращаются сфинктеры.

Вследствие эластичности гладких мышц пузыря при увеличении объема мочи давление в нем растет медленно. Когда в пузыре находится около 150 мл мочи, появляются первые короткие позывы к мочеиспусканию. Период опорожнения начинается, когда в пузыре скопится порядка 250-500 мл мочи. Таким образом, способность мочевого пузыря накапливать мочу называется удержанием мочи, а его опорожнение -мочеиспусканием.

Все эти акты имеют различную нервную регуляцию. Спинальные центры регуляции деятельности мочевого пузыря расположены в пояснично-крестцовых отделах спинного мозга. Отсюда и осуществляется его симпатическая и парасимпатическая иннервация.

Симпатическая иннервация. Осуществляется клетками Якобсона, расположенными в боковых рогах D12, L1 и L2 сегментов спинного мозга. Симпатические преганглионарные волокна выходят из спинного мозга в составе передних корешков и заканчиваются в поясничных узлах симпатического ствола (truncus sympaticus). Постганглионарные волокна образуют подчревные нервы, которые вместе с парасимпатическими волокнами формируют пузырное сплетение (plexus vesicularis) и заканчиваются в мышцах самого пузыря и его сфинктерах.

Парасимпатическая иннервация. Осуществляется ядрами 2-4 крестцовых сегментов, расположенных в конусе спинного мозга (S2-S4). Волокна этих ядер частично заканчиваются в пузырном сплетении, частично в интрамуральных ганглиях, обуславливающих автоматическое мочеиспускание при частичной или полной денервации мочевого пузыря.

Поперечно-полосатый наружный сфинктер (sphincter externus) функционирует произвольно. Он иннервируется альфа (большими) мотонейронами передних рогов спинного мозга на уровне S2-S4 его сегментов. Волокна этих клеток входят в состав срамного нерва (n. pudendus).

За счет симпатической иннервации происходит расслабление детрузора и сокращение гладкомышечного сфинктера (sphincter internus). Под воздействием парасимпатической системы возникает сокращение детрузора и расслабление гладкомышечного сфинктера. Произвольный наружный сфинктер расслабляется за счет воздействия нейронов, расположенных в передних рогах спинного мозга на уровне S2-S4 его сегментов, куда идут сигналы из парасимпатической нервной системы (рис.1).

Рефлекторный акт мочеиспускания. Под влиянием растяжения мочевого пузыря в нем возбуждаются рецепторы. Возбуждение этих рецепторов приводит к активации парасимпатических нейронов, которые вызывают сокращение детрузора и расслабление обоих сфинктеров уретры, в результате чего мочевой пузырь опорожняется (рис. 2).

В настоящее время доказано, что дуга рефлекса мочеиспускания замыкается на уровне передней области моста. Электрическое раздражение этой области приводит к опорожнению мочевого пузыря (Янпг В.. 1985).

Рефлекторная деятельность мочевого пузыря регулируется корой головного мозга (парацентральная долька). Существует также мнение о ее локализации в передней центральной извилине - в области коркового представительства мышц бедра. Отсюда кортикоспинальные волокна идут в боковых столбах спинного мозга вместе с пирамидными путями и достигают крестцового отдела (S11-S1V) спинною мозга. Благодаря этим влияниям произвольно гормошгся или усиливается позыв к мочеиспусканию. И осуществляется за счет поперечно-полосатой мускулатуры наружною сфинктера. Кроме кортикальных. существуют и субкортикальные центры, контролирующие акт мочеиспускания, - зрительный бугор и гипоталамус.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Oрганические формы недержания мочи

В клинике известно, что в результате повреждения нервной системы возникают расстройства мочеиспускания. Наиболее тяжелые нарушения отмечаются при поражении спинного мозга. При этом нарушения мочеиспускания сочетаются с другими клиническими синдромами поражения нервной системы. Следует подчеркнуть, что расстройства мочеиспускания возникают лишь при двустороннем поражении, т. к. перекрест как афферентных, так и эфферентных проводников, обеспечивающих регуляцию функции тазовых органов, является частичным. Нарушение связей корковых центров со спинальными обычно выше верхнепоясничных сегментов (симпатические центры мочеиспускания) ведет к тяжелым расстройствам мочеиспускания центрального типа. При этом больной не может произвольно воздействовать на мочеиспускание, исчезают позывы к мочеиспусканию Возникает полная задержка мочи (полная ретензия). Моча накапливается в мочевом пузыре и, не имея выхода, может растянуть мочевой пузырь до больших размеров. Без катетеризации возможен разрыв мочевого пузыря. В дальнейшем развивается так называемая парадоксальная ишурия, когда в результате постоянного высокого внутрипузырного давления начинается пассивное растяжение шейки пузыря и пузырных сфинктеров с периодическим выделением мочи каплями или небольшими порциями. Спустя 2-3 недели, а иногда и в более отдаленные сроки, по мере растормаживания спинальной рефлекторной дуги задержка мочи сменяется ее недержанием. При этом моча выделяется периодически и в небольшом количестве, что определяется как перемежающееся недержание. В более поздние сроки при полном поперечном поражении спинного мозга отмечается угасание рефлексов, наступает полное недержание мочи.

Если поражается конус спинного мозга (здесь находятся парасимпатические центры мочеиспускания), то наступает вялый паралич детрузора и расслабление сфинктеров. Вследствие этого моча, поступая в мочевой пузырь, сразу же выделяется каплями - истинное недержание мочи.

При патологических процессах в- области конского хвоста (опухоли, арахноидиты и др.) могут наблюдаться частые болезненные позывы на мочеиспускание. Причиной этих нарушений служит явление раздражения афферентных волокон подчревных нервов и корешков.

Двустороннее поражение корковых центров мочеиспускания любой этиологии вызывает стойкие нарушения того же характера, что и при спинальных очагах шейной и грудной локализации: в начальном периоде отмечается задержка мочеиспускания, сменяющаяся недержанием в более поздних периодах. Пузырные нарушения по типу кратковременной задержки наблюдаются и при поражении гипоталамической области.

Психопатические формы недержания мочи

Обычно эти формы нарушения мочеиспускания обусловлены тяжелыми врожденными или приобретенными психическими заболеваниями с глубокими умственными дефектами у ребенка. М.И. Буянов (1985) указывает, что трудно, особенно в детском возрасте, встретить душевное заболевание, которое не характеризовалось бы нарушением мочеиспускания. Своеобразие таких форм патологии заключается в том, что они не связаны с анатомическими или неврологическими дефектами, не являются и следствием психотравмирующей ситуации. Причиной их является либо грубая задержка созревания высших корковых функций (при олигофрении разнообразного генеза), либо их распад (при различных формах деменции).

При глубоких степенях умственного дефекта навыки регуляции мочеиспускания формируются крайне медленно, постоянно нарушаясь под влиянием самых незначительных интеркуррентных причин. Однако, с каждым годом частота недержания мочи урежается, прогредиентности патологии обычно не отмечается. Особенностью этих форм недержания мочи является отсутствие переживаний больными своего дефекта, его монотонность и четкая связь с соматическими вредностями, эмоциональным возбуждением, нарушением режима труда и отдыха. Большая часть расстройств мочеиспускания этого типа являются первичными.

При шизофрении, психозах недержание мочи вторично. Оно наблюдается, как правило, в дневное время и обусловлено извращением влечений и другими психопатоподобными изменениями.

Дизонтогенетические формы нарушения мочеиспускания

Условно можно разделить эти нарушения мочеиспускания на органические и функциональные.

К первым относятся такие морфологические проявления дизонтогенеза как диспластические их варианты. Перечень дисплазий мочеполовой системы чрезвычайно широк и вариабелен: от грубых анатомофизиологических дефектов урогенитальной области (экстрофия мочевого пузыря, эктопия устья одного или обоих мочеточников, инфравезикулярные обструкции различных степеней, тотальная эписпадия, незаращение урахуса) до незначительных, которые вполне можно трактовать в рамках дисэмбриогенетических стигм или дизрафического статуса. В последнем случае малые пороки развития, как правило, обнаруживаются не только со стороны мочеполовой, но и любых других систем.

В клинике таких пороков развития и стигм дисэмбриогенеза непроизвольное мочеиспускание может быть не только разных степеней, но и наблюдаться на разных клинических стадиях патологии: как на всем ее протяжении, так и в определенные периоды. Кроме того, недержание мочи может быть абсолютным (акт мочеиспускания полностью отсутствует) или относительным (акт мочеиспускания сохранен, но вне его отмечается постоянное непроизвольное выделение мочи).

По данным М. И. Буянова (1985) в патогенезе недержания мочи может быть выделено три механизма:

врожденное отсутствие способности к появлению условного рефлекса на моче- (и кало-) выделение;

медленное формирование условного рефлекса регуляции моче-(и кало-) выделения;

утрата этих рефлексов в результате действия неблагоприятных постнатальных факторов.

Здесь особо можно выделить дизрегуляторные варианты (функциональные проявления дизонтогенеза). С. Я. Долецкий (1968) определяет их термином "дисфункция созревания" и характеризует как диспропорция, асинхрония или ретардация в формировании тех или иных функций. Дизрегуляторные варианты занимают промежуточное место между истинно органическими и функциональными. В большинстве случаев они имеют положительную динамику, с годами постепенно сглаживаясь или вовсе купируясь, что и отражает их преимущественно функциональный характер. При наличии же явных признаков морфологического дизонтогенеза с высоким порогом стигматизации они могут по клинике приближаться к его органическим вариантам. М. И. Буянов (1985) считает, что в широком смысле слова все признаки дисфункции созревания являются функциональными, но темп их обратимости всегда индивидуален и может растягиваться на долгие годы. В клиническом плане они наиболее часто протекают под маской неврозоподобного энуреза и без специального тщательного неврологического и урологического обследования трудно поддаются дифференцировке.

Неврозоподобный энурез

Неврозоподобный энурез наиболее часто порождается микроочаговыми процессами головного мозга, обусловленными патологией беременности, родов, постнатального периода, или, так называемой, перинатальной энцефалопатией. Этот вид энуреза понятие сборное, включающее множество разнообразных явлений, объединенных отсутствием психогенного фактора, прогредиентности, заметного переживания своего страдания и других критериев. В генезе его в первую очередь играет роль не психогенный фактор, а фактор ранней резидуально-органической неполноценности нервной системы или разрушение сформировавшейся функции регуляции мочевыделения вследствие различных заболеваний мозга - черепно-мозговая травма, нейроинфекция, опухоли и др.

Существует еще врожденное первичное недержание мочи, как форма неврозоподобного энуреза. В его происхождении главную роль играют наследственные факторы. Однако в процессе жизни это состояние может бесследно исчезнуть, т.к. с годами у больных формируются навыки регуляции мочеиспускания во сне.

При вторичном же неврозоподобном мочеиспускании указанные функции в той или иной степени нарушаются, что обусловлено поражением нервной системы.

Что же общего в картине различных видов первичного неврозоподобного мочеиспускания наследственного или резидуально органического происхождения?

Больные не переживают из-за своих нарушений. На словах пациенты хотят избавиться от своих страданий, но это только на словах. 

Больные переживают лишь о том, чтобы окружающие не узнали о наличии у них непроизвольного мочеиспускания. Поэтому они отказываются покидать дом на длительный период времени.

В общественных местах у них не наблюдается энуреза. т.к. дети начинают следить за собой, но по возвращении домой болезнь вновь проявляется.

Условно можно выделить 4 основных патогенетических варианта первичного неврозоподобного недержания мочи (Буянов М. И., 1985):

1) вследствие профундосомнии;

2) вследствие дисфункции сфинктеров уретры;

3) вследствие дисфункции мочевого пузыря;

4) смешанные формы.

Приблизительно у 70-75% всех больных с первичным неврозоподобным недержанием мочи имеет место слишком глубокий сон, или как его называет М. И. Буянов (1985) профундосомния (глубокий сон). Какие же клинические критерии могут убедить врача, что перед ним находится больной с глубоким сном:

Ребенок обмочился, но продолжает спать.

Непроизвольное мочеиспускание возникает не под утро, когда пузырь переполнен, а в первой половине ночи; очень часто в первые 2-3 часа сна.

Эти больные обычно говорят, что им вообще не снятся сны.

Вторым патогенетическим вариантом первичного неврозоподобного недержания мочи является нарушение тонуса уретралъных сфинктеров. Эта аномалия встречается приблизительно у 20% всех пациентов с неврозоподобным недержанием мочи. Клиническими критериями диагностики подобного нарушения являются следующие:

Обмочившись, такие больные сразу же просыпаются.

Имеется четкая взаимосвязь между количеством выпитой жидкости и частотой приступов недержания мочи: чем больше выпито, тем чаще происходит непроизвольное мочеиспускание.

Недержание бывает только ночью и только под утро.

Во время мочеиспускания обычно выделяется большое количество жидкости - мочевой пузырь опорожняется полностью.

Третьим патогенетическим вариантом первичного неврозоподобного недержания мочи являются различные дисфункции мочевого пузыря без грубого анатомического его дефекта. Встречается примерно у 5-10% всех пациентов с неврозоподобным недержанием мочи. Клиническими критериями диагностики данного поражения являются следующие:

За ночь такие больные могут обмочиться несколько раз, т.к. моча выделяется небольшими порциями.

Обмочившись, больные сразу же просыпаются.

Непроизвольное мочеиспускание бывает не только ночью, но и днем.

Невротический энурез

Невротическое недержание мочи может быть составной частью того или иного невроза (главным образом, невроза страха и истерического невроза). Встречается у 18,5% детей и подростков (Крупнова М. С., 1985). Страдают чаще мальчики (68,8%) в возрасте от 4 до 11 лет. В этиологии невротического энуреза, помимо психотравмирующих факторов, играют роль невротические состояния, наличие у детей тревожно-мнительных черт характера, а также конфликты в семье или в детских учреждениях. Картина невротического энуреза отличается выраженной зависимостью от ситуации. Ночное недержание мочи учащается при обострении психотравмирующей ситуации, после физического наказания и т.п. Уже в конце дошкольного и начале школьного возраста появляется переживание недостатка, пониженная самооценка, тревожное ожидание нового упускания мочи. Это нередко приводит к различным нарушениям сна у детей. При невротическом расстройстве нарушается обычно взаимоотношение фаз сна: фаза глубокого сна сужается, укорачивается, а фаза поверхностного сна становится доминирующей и тянется практически всю ночь. Поэтому больным постоянно снятся обильные, зачастую мучительные сновидения, сопровождающиеся чувством страха и тревоги. От страха, испытываемого во сне, у больных на мгновение как бы выключается способность контролировать позывы на мочеиспускание. Затем, когда больные просыпаются, эта способность автоматически восстанавливается. При этом варианте энуреза необходимо углубить сон.

Порой чрезвычайно трудно провести дифференциальную диагностику невротических и неврозоподобных форм энуреэа. Основные клинические и лабораторные критерии приведены в таблице (см. таблицу №1).

Существует еще одна форма энуреза, которую весьма трудно дифференцировать с неврозоподобным. Это эпилептическая его форма.

Эпилептический энурез

Связь энуреза и эпилепсии издавна является предметом дискуссии. Непроизвольное мочеиспускание во сне отличается от акта мочеиспускания во время бодрствования. Его своеобразие состоит в том, что такое мочеиспускание происходит в виде взрыва, пароксизма с выбросом большого количества мочи. Акт мочеиспускания сопровождается задержкой дыхания, мелкими клоническими подергиваниями конечностей и другими моторно-вегетативными проявлениями, носящими пароксизмальный характер. По мнению А. П. Гольбина (1979), энурез - это не моносимптомное заболевание, а сложный комплекс интимно связанных симптомов, складывающихся в целостный синдром. Этот синдром включает: 1) непроизвольное мочеиспускание во сне; 2) нарушение процесса сна; 3) изменение двигательной активности днем; 4) нарушение эмоционально-волевой сферы и поведения; 5) неадекватное отношение к своему дефекту.

При неврологическом обследовании у этой категории больных регистрировалась рассеянная очаговая микросимптоматика в виде диффузной мышечной гипотонии, легкой гиперрефлексии или анизорефлексии, асимметрии лица. легкой девиации языка, а также признаков подкорковой и мозжечковой недостаточности (тремор век, языка, общая моторная неловкость, неуверенность при выполнении различных координационаторных проб. Выраженность и набор этих симптомов у различных больных существенно варьировали. Очень часто у больных отмечались нарушения поедения в виде гипердинамического (значительно чаще), либо гиподинамического (существенно реже) его вариантов. Вместе с тем, у них нарушалась и структура сна: укорачивался парадоксальный сон и удлинялась фаза медленного сна.

Обследование больных с недержанием мочи

Обследование у специалиста должно быть целенаправленным для получения абсолютно достоверной и незаменимой для диагностики и лечения информации.

В настоящее время всем больным делается рентгенография поясничнокрестцового отдела позвоночника. При этом у некоторых больных находят незаращение дужек позвонков (spina bifida occulta). Эту находку до сих пор считают чуть ли не единственной причиной недержания мочи. Оправдано ли такое мнение и о чем свидетельствует этот феномен? Следует указать, что незаращение дужек позвонков может встречаться и при других заболеваниях, при которых отсутствует патология нервной системы. Можно выявить этот феномен и у здоровых лиц. Незаращение дужек говорит лишь об одном: у данного человека нарушен процесс формирования костной системы. Это замедление всегда временно, оно сходит "на нет" у большинства людей к 10-15 годам (у некоторых позже). Поэтому следует считать, что подобное исследование не имеет диагностической значимости. 

Показанием к направлению на консультацию к урологу является дневное недержание мочи непсихогенного характера и не обусловленное душевным заболеванием. У многих таких больных могут выявляться хронический цистит и другие урологические расстройства. При отсутствии нарушении со стороны мочевыводящей системы больной направляется либо к неврологу, либо к психиатру. Здесь необходимо записать больному ЭЭГ с целью выявления органических повреждений головного мозга. Одновременно с этим проводится рентгенография черепа, Эхо-ЭГ для выявления косвенных признаков поражения нервной системы в виде повышения внутричерепного давления.

Лечение больных с нарушениями мочеиспускания. Анализ литературы по рассматриваемой проблеме позволяет выделить следующие методы лечения:

1. Метод принудительного пробуждения больного;

2. Диетическое лечение;

3. Медикаментозное лечение:

вещества, действующие преимущественно на вегетативную иннервацию органов;

препараты, возбуждающие центральную нервную систему;

нейролептики, антидепрессанты и некоторые другие препараты;

гормональные препараты.

4. Физиотерапия;

5. Психотерапия;

6. Условно-рефлекторные методы;

7. Электростимуляция мочевого пузыря;

8. Транскраниальная электростимуляция;

9. Хирургические методы лечения.

Метод принудительного пробуждения больного. Ребенок должен спать на полужесткой постели. Ему следует уменьшить количество даваемой жидкости, особенно вечером перед сном. Ребенка следует разбудить через 2-3 часа после того, как он заснул. Второй раз ночью поднимать его не рекомендуется.

Диетическое лечение. Н.И. Красногорский применял следующий метод лечения. После трех часов дня вода и жидкая пища не давались. В шесть часов ребенок получал сухой ужин из небольшого количества мяса, яиц, хлеба и масла. Дача овощей, фруктов и каш ограничивалась, так как они содержат много воды. Когда ребенок ложился спать, ему давали небольшое количество соленой пищи в виде бутербродов с ветчиной, икрой, селедкой или вводилось 5-7 граммов соли. Обычно рекомендуется съесть перед сном круто посоленный кусок ржаного хлеба.

Медикаментозное лечение

Лечение органической формы нарушения мочеиспускания. Наш опыт показал, что здесь из всех препаратов наиболее эффективен дриптан. Однако эффект терапии выражался лишь в количественных и качественных показателях. К последним относились урежение частоты мочеиспускания (в среднем вдвое), увеличение объема выделяемой мочи, более отчетливые позывы на мочеиспускание с возможностью временного их подавления.

Лечение дизонтогенетического нарушения мочеиспускания. Здесь обычно используется комплекс оперативных вмешательств, направленных на исправление аномальных взаимоотношений мочеточников, мочевого пузыря и сфинктеров уретры. А после оперативной коррекции патологии можно использовать дриптан.

Лечение психопатического нарушения мочеиспускания. Это сложная задача для врача. Здесь обычно используется весь арсенал нейролептиков и ноотропных препаратов. Действие дриптана при этой форме малоэффективно, хотя он может быть использован.

Лечение неврозоподобного энуреза, обусловленного профундосомнией. Эффективными препаратами являются антидепрессанты. По направленности действия их можно разделить на три группы: 

препараты, улучшающие настроение и успокаивающие больного. К ним относятся амитриптилин (триптизол, леривон), пиразидол,азафен;

препараты, оказывающие стимулирующее действие - имизин (имипрамин, мелипрамин, тофранил и др.) и ингибиторы моноаминоксидазы (МАО) - нуредал, пиразидол;

собственно психостимуляторы - центедрин, сиднокарб, сиднофен, ацефен и др. Все эти вещества назначаются для уменьшения глубины сна. Их дают перед сном. Курс лечения обычно длится 4-5 недель.

Из лекарств, способствующих более медленному и плавному засыпанию, эффективен сиднокарб (таблетки по 5 и 10 мг: принимается непосредственно перед отходом ко сну в дозировке 5-15мг).

Если больной непроизвольно мочится через 3-4 часа и позже после засыпания, то более эффективны антидепрессанты пролонгированного действия - в первую очередь амитриптилин (таблетка по 25 мг; принимается в дозе 12,5- 25- 37,5 мг перед отходом ко сну). Еще более сильным препаратом является мелипрамин (таблетка по 25 мг; принимается в дозе по 25- 37,5- 50 мг перед отходом ко сну). Кроме них назначается аминалон (таблетка по 25 мг; принимается на ночь 1-2 таблетки). Также эффективны пирацетам (ноотропил) и кавинтон, церебролизин, энцефабол (пиридитол), когитум.

Однако, наиболее эффективным препаратом является дриптан (driptane). Дриптан обладает двойным действием:

1) оказывает прямое спазмолитическое действие, вызывая расслабление детрузор

2) за счет имеющегося у дриптана периферического М-холинолитического действия он устраняет гипертонус парасимпатической нервной системы, вследствие чего подавляются рефлекторные сокращения мочевого пузыря.

Активное вещество препарата - оксибутинин - вызывает расслабление мышцы детрузора, и у больных с нестабильной функцией пузыря тем самым увеличивает его объем и урежает случаи спонтанных сокращений мышцы детрузора.

Следует помнить, что после приема препарата внутрь максимальная концентрация оксибутинина в плазме крови наблюдается уже через 45 минут и прямо пропорциональна применяемой дозе. Период полувыведения составляет менее двух часов, что позволяет использовать дриптан несколько раз в сутки.

Спектр показаний к применению очень широк: от недержания мочи, обусловленного нестабильностью функции мочевого пузыря неврогенного характера, либо идиопатической природы до различных форм энуреза у детей старше 5 лет как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими лекарственными средствами.

Детям препарат назначается по 5 мг утром и 5 мг на ночь.

Необходимо отметить, что дриптан потенцируется трициклическими антидепрессантами, к которым относится и амитриптилин. При совместном назначении дриптана с другими антихолинергическими препаратами также возможно усиление его действия.

Лечение неврозоподобного энуреза, обусловленного дисфункцией уретры и мочевого пузыря. Специальных медикаментозных препаратов, воздействующих только на уретральные сфинктеры, мышцу мочевого пузыря не существует. Используемые в данном случае препараты действуют на мышцу и на сфинктеры мочевого пузыря. К этим препаратам относятся секуринин, стрихнин. Наиболее целесобразно назначать экстракт белладонны по 0,01 мг на ночь в течение 3-4 недель. Болгарские фармакологи для этих целей предложили препарат энурезопам (смесь лекарственных трав). М.И.Буянов (1985) использовал мелипрамин: в возрасте 7-8 лет в первые 7-10 дней по 1 таблетке на ночь. В последующие 7-10 дней - по 1 таблетке утром, днем и на ночь.

В Югославии выпускается препарат цисрелакс (emepronium bromide), который оказывает антихолинергическое и ганглиоблокирующее действие. Он селективно воздействует на мускулатуру мочевого пузыря, ингибируя спазм детрузора, вследствие чего увеличивается его вместимость. Препарат выпускается в таблетках по 0,2 г. Однако этот препарат, к сожалению, используется у взрослых (в детской практике не применяется).

Адиурекрин (сухой питуитрин) - уменьшает образование мочи. Используется путем вдыхания порошка в нос. В порошке детям 3-6 лет адиурекрин дают в дозе 0,01 -0,02; в возрасте 7-12 лет 0,02-0,03; от 13 и старше - 0,03-0,04г. При лечении недержания мочи адиурекрин вводится только перед сном в течение 10-12 вечеров. Действие препарата начинается через 10-15 минут, в течение 6-8 часов моча не образуется.

С конца 60-х годов стал широко использоваться энурезол- смесь ингредиентов общеукрепляющего и тонизирующего действия. В его состав входят: секуринин (0,002), экстракт белладонны (0,004), эфедрин (0,003), витамин В1 (0,001), глюконат кальция (0,1). Препарат назначают по 2-3 раза в день по одному порошку, последний - перед сном. Длительность лечения 3-4 недели.

Однако наиболее эффективен дриптан в дозе 5 мг 2 раза в день в течение месяца.

Лечение невротического энуреза. Для этих целей назначаются транквилизаторы - рудотель, мебикар, триоксазин, тазепам и др. в дозах, соответствующих возрасту и состоянию. При поверхностном сне эффективны радедорм и реладорм.

Лечение эпилептического энуреза. Обычно здесь необходимо соче-танное назначение препаратов: для подавления эпилептических пароксизмов наиболее эффективны финлепсин или депакин (в соответствующих дозировках); а для уменьшения энуреза наиболее значимым является дриптан. Последний назначается по 5 мг после обеда и 5 мг перед отходом ко сну (обычно совместно с противоэпилептическими препаратами).

Таким образом, общая эффективность от лечения только дрипта-ном. на нашем материале, зафиксирована у 88% больных.

Кроме лекарственной терапии, в лечении нарушений мочеиспускания используются и другие методы.

Физиотерапия. Среди физиотерапевтических методов лечения используются: диатермия, дарсонвализация, электрофорез, электросон, иглорефлексотерапия, орошение хлорэтилом промежности. Следует указать. что физиотерапевтические методы более эффективны при дисфункции уретры и мочевого пузыря.

Психотерапия. Комплекс приемов, направленных на ликвидацию различных нарушений (соматических, психических и т.д.) и состояний душевного дискомфорта с помощью психических методов воздействия. Чаще всего используются разнообразные методы суггестивной психотерапии: внушение в бодрствующем состоянии; внушение в пред-сонном состоянии: внушение в гипнотическом состоянии; гипноз. Используется также аутогенная тренировка.

Условнорефлекторная терапия. Для этих целей используется аппарат АЛ-2М. сконструированный Б. И. Ласковым.

Электростимуляция мочевого пузыря. Кроме этих методов используется электростимуляция самого мочевого пузыря. Положительное влияние электростимуляции на функцию мочевого пузыря проявляется как в усилении сократительной способности детрузора, повышении его тонуса, увеличении скорости потока мочи, так и в приобретении способности развивать более длительную фазу изотонического сокращения. Все эти механизмы координируют рефлекторный акт мочеиспускания. Электростимуляция мочевого пузыря проводится трансректальным способом (ТРЭС) и путем имплантации электрического стимулирующего устройства в стенку мочевого пузыря.

Транскраниальная электростимуляция является эффективным методом лечения различных форм энуреза. С помощью транскраниального электростимулятора (ТКЭС), в котором используются токи высокой частоты и низкой интенсивности (2 мкВ), достигается гармонизация работы медиобазальных структур мозга, играющих первостепенную роль в процессах регуляции сна и бодрствования, соматовегетативных функций, в т. ч. и мочеиспускания, и электрогенеза мозга.

Хирургические методы. Предложены различные пластические операции при поражении мочевыводящей системы.

Итак, мы с Вами рассмотрели вопросы клиники, диагностики и лечения этого частого заболевания у детей - энуреза. Выявлять, лечить и излечивать нарушения мочевыделения - это профессиональный долг каждого врача - невропатолога.

Литература

Буянов М. И. Недержание мочи и кала. - М.: Медицина, 1985. - 183 с.

Гарбузов В. И., Захаров А. И., Исаев Д. Н. Неврозы у детей и их лечение. - Л.: Медицина, 1977. - 272 с.

Гольбин А. П. Патологический сон у детей. - Л., 1979.- 187 с.

Духанов А. Я. Ночное недержание мочи у детей. - Л.: Медгиз, 1940. -88с.

Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. - М.: Медицина, 1995. -561 с.

Ласков Б. И., Краймер А. Я. Энурез. - М.: Медицина, 1975. - 290 с.

Смирнов В. А. Ночное недержание мочи. - М.: Медгиз, 1957. - 114с.

Трошин В. М. Энурезы у детей. // В апетках города и области, 1997, с. 29-30.

Трошин В. М., Кравцов Ю. И. Болезни нервной системы у детей. Руководство в 2-х томах. - Нижний Новгород: САРПИ, 1993.

Шамансуров Ш. Ш., Трошин В. М., Кравцов Ю. И. Детская неврология. Руководство для врачей. - Ташкент: Изд-во Мед. инст. им. Абу Али ибн Сины, 1995. - 648 с.

Яниг В. Вегетативная нервная система. В кн.: Физиология человека. Пер. с англ. Под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса. - М.: Мир, 1985. - С. 166-19. 

Наш психолог всегда к Вашим услугам!